新北市 Future 實驗教育機構 I 2026【光影】創作美學體驗營 2026寒假營隊報名表 填寫家長資料 家長姓名 * 與學生關係 * 家長的身份證字號(用途:辦理保險) * 手機號碼(請填寫緊急聯絡人資料) * Email(需可收信) * 填寫學生資料 學生姓名,中文+英文小名。(範例:王小明 Eric) * 報名項目 * 一般報名【光影】創作美學體驗營 兩人合報【光影】創作美學體驗營 合報同學姓名 學生性別 * 生理男性 生理女性 其他其他 孩子出生年月日(保險用資料;請以西元紀年,如:2011/04/12) * 孩子的身份證字號(保險用資料) * 目前就讀學校+年級 * 用膳需求與飲食禁忌(請務必依實際狀況詳細填寫。若沒有特別過敏與禁忌,可寫「無」) * 延托申請 * 無須延托 (17:00離校) 需要延托 (18:00離校) - 每日加收100元 (延托未滿一小時以一小時計算。) plus1 新增學生 minus1 刪除學生 拍攝及肖像授權同意 個資及肖像權使用授權同意範圍 一、本人已充分知悉貴會(指社團法人新北市未來教育發展促進會及所設之新北市Future 實驗教育機構)上述告知事項。 二、本人同意貴會蒐集、處理及利用本人及本人未成年子女之個人資料,以及其他行政主管機關依法定目的要求之提供。 三、本人同意並授權貴會於本人未成年子女就讀之在學期間或參與貴會辦理之教學相關活動期間,得拍攝、修飾、複製、使用、公開展示本人及本人未成年子女之肖像及業經公開之作品於貴會相關組織簡介及教學紀錄等(包括但不限於書面及數位形式)之公開資料上。本人並同意前述之公開資料(內含上述授權之肖像),貴會享有完整之著作權。 請問您是否同意上述內容? * 同意 不同意 營隊規範 以下需詳細,「全部」閱讀打勾表示同意 (如未完成勾選,將無法繼續報名。) * 一、我已詳閱簡章內容與收退費標準。 二、家長雙方均同意孩子於營隊活動期間,配合課程規範、遵守紀律、不影響其他成員參與課程或活動。 三、我同意孩子應嚴守身體界線,不隨意碰觸他人身體。 四、為了維護營隊學習品質與全體安全,孩子需配合營隊守則與活動安排,若經多次提醒仍無法配合,主辦單位有權中止參與並辦理退費。 簡易問卷 您是從何處得知本校營隊訊息? * Facebook/粉絲專頁 本校Line 本校官網 親友介紹 新聞媒體(含網路新聞、Line Today、Youtube...等頻道) (可複選 ) 繳費方式(匯款) 一般報名:6000元/每人 兩人合報:5500元/每人 延托費用:加收100元/每日 (不足一小時以一小時計算) 繳費方式 (匯款時請註明家長及學生姓名)匯款至指定行庫,資訊如下:金融機構:台新國際商業銀行(812)板南分行(0654)戶 名:新北市Future實驗教育機構帳 號:2065-01-0001100-1 匯款後五碼 * 匯款總金額 (如申請延托請記得加上費用) * 請注意:繳費後才等同完成報名。 * 我瞭解並同意此原則。 If you are human, leave this field blank. 下一頁 Δ